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Formulario de Registro del Paciente

Por favor llene toda la información solicitada en este formulario, sin ella será imposible otorgarle una cita.

Después de trasmitir su solicitud, por favor envíe vía facsímile al 305-243-9101 copias de su tarjeta de seguro (por delante y atrás), copia de su pasaporte y todos los informes médicos y/o resultados de exámenes. Estos documentos también se pueden enviar por correo electrónico a uhealthinternational@med.miami.edu.

Para más información, llame al 305-243-9100.

Importante – Si requiere tratamiento urgente o tiene síntomas graves, comuníquese con su médico o acuda a la sala de emergencia más cercana.

Información del Paciente

¿Ha sido tratado por nuestros médicos anteriormente?

Sexo:

Fecha de Nacimiento

Contacto Para Caso de Emergencia

Información: padre o madre de menor de edad

!

Padres de pacientes menores de 18 años: es necesario que el padre o la madre del paciente llene la información solicitada.

Fecha de nacimiento del padre o de la madre

Información del Seguro de Salud

Su aseguradora debe tener sucursal en los E.E.U.U.

¿Tiene seguro de salud que cubra su atención médica en UHealth International?

Información de Pago

¿Esta información es igual a la información del paciente?

Solicitud de Cita Médica

Referral Information

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Referring Doctor Information

Después de trasmitir su solicitud, por favor envíe vía facsímile al 305-243-9101 copias de su tarjeta de seguro (por delante y atrás), copia de su pasaporte y todos los informes médicos y/o resultados de exámenes. Estos documentos también se pueden enviar por correo electrónico a uhealthinternational@med.miami.edu.

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